Geldinstitut (Name, Ort)

Ich bin:

krankenversicherungspflichtig

krankenversicherungsfrei wegen Überschreitung der Jahresentgeltgrenze

ich nehme erstmals eine Beschäftigung auf

Ich bin beschäftigt:

Name, Anschrift des Arbeitgebers*

Monatliches Bruttogehalt in Euro

einmalige Einnahmen

ja

nein

mit dem Arbeitgeber verwandt, verschägert oder verheiratet

ja

nein

an der Firma beteiligt

ja

nein

Ich übe daneben eine selbständige Tätigkeit aus

ja

nein

Ich beantrage die Mitgliedschaft ab*

ab dem nächstmöglichen Zeitpunkt

Ich war in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert:

bei (Name und Anschrift der Krankenkasse)*

als Mitglied*

als Familienversicherte(r) über*

Name, Vorname des Hauptversicherten

Ich habe meine bisherige Krankenkasse gekündigt und

füge die Kündigungsbestätigung bei*

reiche die Kündigungsbestätigung nach*

Mein Ehepartner ist bereits über die BKK Diakonie versichert

ja

nein

Ich habe eine Rente beantragt

ja

nein

Ich beziehe eine Rente

ja

nein

Sozialversicherungsnummer (falls vorhanden)

Ich habe Familienangehörige die nicht selbst Mitglied einer gestzlichen Krankenkasse sind und bei der BKK familienversichert werden sollen. Bitte schicken Sie mir eine Anmeldeformular zu.

ja

nein