„*“ zeigt erforderliche Felder an Schritt 1 von 3 33% FacebookDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.Anrede* Frau Herr Divers Vorname*Nachname*Familienstand*ledigverheiratetgeschiedenverwitweteingetragene LebenspartnerschaftE-Mail* Telefon Anlass für die Aufnahme in die Familienversicherung* Beginn meiner Mitgliedschaft Geburt des Kindes Heirat Beendigung der vorherigen eigenen Mitgleidschaft des Angehörigen Sonstiges Sonstiger Grund*Beginn der Familienversicherung* TT Punkt MM Punkt JJJJ Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörige erforderlich , die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon benötigen einzelne Angaben u Ihrem Ehe-/Lebenspartner:in auch dann, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden so ll und Ihr Ehe-/Lebenspartner:in mit diesen Kindern verwand ist. In diesem fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehe-/Lebenspartner:in und - sofern diseer nicht gesetzlich versichert ist - zusätzlich Angaben zu seinem/ihrem Einkommen erforderlich; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen; Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt. Kind(er)Name*Vorname*Geschlecht* männlich (m) weiblich (w) unbestimmt (X) divers (D) Geburtsdatum* TT Punkt MM Punkt JJJJ GeburtsnameGeburtsortGeburtslandStaatsangehörigkeitGgf. vom Mitglied abweichende AnschriftVerwandtschaftsverhältnis des Mitglieds zum Kind* leibliches Kind Stiefkind Enkel Pflegekind (* Die Bezeichnung „leibliches Kind“ ist auch bei Adoption zu verwenden.)Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt?* ja nein (bitte nur beim fehlenden Verwandtschaftsverhältnis ankreuzen)Die bisherige Versicherung endete am TT Punkt MM Punkt JJJJ Sie bestand bei (Name der Krankenkasse)Art der bisherigen Versicherung Eigene Mitgliedschaft Fam.-Versicherung nicht gesetzlich Sofern zuletzt eine Familienversicherung bestand: Vorname der Person, aus deren Mitgliedschaft die Familienversicherung abgeleitet wurdeSofern zuletzt eine Familienversicherung bestand: Nachname der Person, aus deren Mitgliedschaft die Familienversicherung abgeleitet wurdeDie bisherige Versicherung besteht weiter bei (Name der Krankenkasse / Krankenversicherung)Liegt eine selbstständige Tätigkeit vor? ja nein Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) – EUR(bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides beifügen)Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung (monatlich) – EURGesetzliche Rente / Versorgungsbezüge / Betriebsrente / ausländische Rente / sonstige Renten (monatl. Zahlbetrag) – EURSonstige regelmäßige monatliche Einkünfte (monatlich) – EURSonstige Einkünfte – Art der EinkünfteSchulbesuch/Studium – vom TT Punkt MM Punkt JJJJ (bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen)Schulbesuch/Studium – bis TT Punkt MM Punkt JJJJ Wehr- oder gesetzlich geregelter Freiwilligendienst – vom TT Punkt MM Punkt JJJJ (bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen)Wehr- oder gesetzlich geregelter Freiwilligendienst – bis TT Punkt MM Punkt JJJJ Kind hinzufügenEntfernenErfasse ein Kind vollständig. Danach „Kind hinzufügen“ für weitere Kinder – oder „Weiter“. Sie haben FragenGerne helfen wir Ihnen weiter 0521 329876 - 120 *protected email*
