„*“ zeigt erforderliche Felder an Schritt 1 von 5 20% EmailDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.Ihre Angaben als MitgliedAnrede* Frau Herr Divers Vorname*Nachname*Familienstand*Bitte wählenledigverheiratetgeschiedenverwitweteingetragene LebenspartnerschaftE-Mail* Telefon Anlass und BeginnAnlass für die Aufnahme in die Familienversicherung* Beginn meiner Mitgliedschaft Geburt des Kindes Heirat Beendigung der vorherigen eigenen Mitgleidschaft des Angehörigen Sonstiges Sonstiger Grund*Beginn der Familienversicherung* Angaben zu Ihren KindernNachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörige erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon benötigen wir einzelne Angaben zu Ihrem/Ihrer Ehe-/Lebenspartner:in auch dann, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden soll und Ihr/Ihre Ehe-/Lebenspartner:in mit diesen Kindern verwandt ist. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des/der Ehe-/Lebenspartner:in und – sofern dieser nicht gesetzlich versichert ist – zusätzliche Angaben zu seinem/ihrem Einkommen erforderlich; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen; Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt.Name*Vorname*Geschlecht* männlich (m) weiblich (w) unbestimmt (X) divers (D) Geburtsdatum* GeburtsnameGeburtsort*Geburtsland*StaatsangehörigkeitGgf. vom Mitglied abweichende AnschriftVerwandtschaftsverhältnis des Mitglieds zum Kind* leibliches Kind Stiefkind Enkel Pflegekind (* Die Bezeichnung „leibliches Kind“ ist auch bei Adoption zu verwenden.)Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt?* Ja Nein (bitte nur beim fehlenden Verwandtschaftsverhältnis ankreuzen)Die bisherige Versicherung endete am* Sie bestand bei (Name der Krankenkasse)*Art der bisherigen Versicherung* Eigene Mitgliedschaft Fam.-Versicherung nicht gesetzlich Sofern zuletzt eine Familienversicherung bestand: Vorname der Person, aus deren Mitgliedschaft die Familienversicherung abgeleitet wurdeSofern zuletzt eine Familienversicherung bestand: Nachname der Person, aus deren Mitgliedschaft die Familienversicherung abgeleitet wurdeAngaben zum EinkommenBitte machen Sie die folgenden Angaben für den Zeitpunkt, ab dem die Familienversicherung beantragt wird.Liegt eine selbstständige Tätigkeit vor?* Ja Nein Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) – EUR(bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides beifügen)Besteht ein Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung?* Ja Nein Waisenrente* Ja Nein Waisenrente – monatlicher Betrag (EUR)*Versorgungsbezüge* Ja Nein Versorgungsbezüge – monatlicher Betrag (EUR)*Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte* Ja Nein Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen), sonstige Einkünfte (z. B. Abfindung für den Verlust des Arbeitsplatzes).Sonstige regelmäßige Einkünfte – monatlicher Betrag (EUR)*Sonstige Einkünfte – Art der Einkünfte*Schulbesuch/Studium – vom (bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen)Schulbesuch/Studium – bis Wehr- oder gesetzlich geregelter Freiwilligendienst – vom (bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen)Wehr- oder gesetzlich geregelter Freiwilligendienst – bis Kind hinzufügen Entfernen Kind(er)Name*Vorname*Geschlecht* männlich (m) weiblich (w) unbestimmt (X) divers (D) Geburtsdatum* GeburtsnameGeburtsort*Geburtsland*StaatsangehörigkeitGgf. vom Mitglied abweichende AnschriftVerwandtschaftsverhältnis des Mitglieds zum Kind* leibliches Kind Stiefkind Enkel Pflegekind (* Die Bezeichnung „leibliches Kind“ ist auch bei Adoption zu verwenden.)Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt?* Ja Nein (bitte nur beim fehlenden Verwandtschaftsverhältnis ankreuzen)Die bisherige Versicherung endete am* Sie bestand bei (Name der Krankenkasse)*Art der bisherigen Versicherung* Eigene Mitgliedschaft Fam.-Versicherung nicht gesetzlich Sofern zuletzt eine Familienversicherung bestand: Vorname der Person, aus deren Mitgliedschaft die Familienversicherung abgeleitet wurdeSofern zuletzt eine Familienversicherung bestand: Nachname der Person, aus deren Mitgliedschaft die Familienversicherung abgeleitet wurdeAngaben zum EinkommenBitte machen Sie die folgenden Angaben für den Zeitpunkt, ab dem die Familienversicherung beantragt wird.Liegt eine selbstständige Tätigkeit vor?* Ja Nein Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) – EUR(bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides beifügen)Besteht ein Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung?* Ja Nein Waisenrente* Ja Nein Waisenrente – monatlicher Betrag (EUR)*Versorgungsbezüge* Ja Nein Versorgungsbezüge – monatlicher Betrag (EUR)*Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte* Ja Nein Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen), sonstige Einkünfte (z. B. Abfindung für den Verlust des Arbeitsplatzes).Sonstige regelmäßige Einkünfte – monatlicher Betrag (EUR)*Sonstige Einkünfte – Art der Einkünfte*Schulbesuch/Studium – vom (bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen)Schulbesuch/Studium – bis Wehr- oder gesetzlich geregelter Freiwilligendienst – vom (bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen)Wehr- oder gesetzlich geregelter Freiwilligendienst – bis Kind hinzufügen Entfernen Erfasse ein Kind vollständig. Danach „Kind hinzufügen“ für weitere Kinder – oder „Weiter“.Add up to 10 repeated fields. Angaben zu Ihrem/Ihrer Ehe-/Lebenspartner:inDiese Angaben benötigen wir auch dann, wenn Ihr/Ihre Ehe-/Lebenspartner:in nicht mitversichert werden soll.Wie ist Ihr/Ihre Ehe-/Lebenspartner:in versichert?* Soll bei uns familienversichert werden Gesetzlich versichert (eigene Mitgliedschaft) Privat versichert (PKV) Nicht versichert Name*Vorname*Geschlecht* männlich (m) weiblich (w) unbestimmt (X) divers (D) Geburtsdatum* GeburtsnameGeburtsort*Geburtsland*StaatsangehörigkeitGgf. vom Mitglied abweichende AnschriftDie bisherige Versicherung endete am* Sie bestand bei (Name der Krankenkasse)*Art der bisherigen Versicherung* Eigene Mitgliedschaft Fam.-Versicherung nicht gesetzlich Angaben zum EinkommenBitte machen Sie die folgenden Angaben für den Zeitpunkt, ab dem die Familienversicherung beantragt wird.Liegt eine selbstständige Tätigkeit vor?* Ja Nein Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) – EUR*(bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides beifügen)Besteht ein Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung?* Ja Nein Altersrente* Ja Nein Altersrente – monatlicher Betrag (EUR)*Erwerbsminderungsrente* Ja Nein Erwerbsminderungsrente – monatlicher Betrag (EUR)*Versorgungsbezüge (Betriebsrente, Pension)* Ja Nein Versorgungsbezüge (Betriebsrente, Pension) – monatlicher Betrag (EUR)*Kapitalleistungen (z. B. Direktversicherung)* Ja Nein Kapitalleistungen (z. B. Direktversicherung) – monatlicher Betrag (EUR)*Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte* Ja Nein Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen), sonstige Einkünfte (z. B. Abfindung für den Verlust des Arbeitsplatzes).Sonstige regelmäßige Einkünfte – monatlicher Betrag (EUR)*Art der Einkünfte* Zusammenfassung Ihrer Angaben:{all_fields}Datenschutzhinweis Damit wir die Feststellung des Versicherungsverhältnisses und der Mitgliedschaft einschließlich der für die Anbahnung eines Versicherungsverhältnisses erforderlichen Daten nach § 284 Abs. 1 Nr. 1 SGB V rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken erforderlich. Allgemeine Informationen zum Datenschutz, zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter Datenschutzbestimmungen.Einwilligungserklärung* Ich bin damit einverstanden, dass die BKK Diakonie meine angegebenen Daten verarbeitet und verwendet, um mich bei Rückfragen zur Herstellung der Mitgliedschaft per E-Mail oder Telefon zu kontaktieren. Diese Einwilligung ist freiwillig und ich kann sie jederzeit widerrufen. Sie haben FragenGerne helfen wir Ihnen weiter 0521 329876 - 120 *protected email*
