„*“ zeigt erforderliche Felder an Schritt 1 von 11 - Persönlichen Daten 0% X/TwitterDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.Welche der folgenden Situation trifft mit Versicherungsbeginn auf Sie zu?Welche der folgenden Situationen trifft aktuell auf Sie zu? Arbeitnehmer*in Freiwilligendienst (BFD und FSJ) Auszubildene*r Studierende Leistungsbezieher*in Rentner*in Selbstständige*r Sonstige Auf wen dürfen wir uns freuen?Anrede* Frau Herr Divers Vorname*Nachname*Familienstand*Bitte wählenledigverheiratetgeschiedenverwitweteingetragene LebenspartnerschaftGeburtsnname, falls abweichend vom Nachname Für Ihre Rentenversicherungsnummer benötigen wir folgende Daten (Damit Sie nicht danach suchen müssen)Geburtsort*Geburtsland*Geburtsdatum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Wo und wie können wir Sie erreichen?Straße*Hausnummer*Postleitzahl*Ort*E-Mail* Telefon VersicherungsbeginnVersicherungsbeginn Ich möchte zum nächstmöglichen Zeitpunkt Mitglied werden. Datum wählen Gewünschtes Datum Versicherungsbeginn* TT Punkt MM Punkt JJJJ Ich möchte die Online Geschäftsstelle (App) nutzen*Unsere App bietet Ihnen die Möglichkeit, bequem von zu Hause oder unterwegs Ihre Angelegenheiten mit uns zu regeln. Sei es das Einreichen einer Krankmeldung, Rechnung oder sonstiger Belege. Oder das Verwalten Ihres Bonusprogramms, genauso wie das Ändern einer Bankverbindung oder Anschrift samt Bestellung einer neuen Gesundheitskarte. Und vieles mehr. Ja Nein Lichtbild für die elektronische Gesundheitskarte Ich möchte jetzt ein Bild hochladen Ich möchte das Bild nachreichen Lichtbild für die elektronische Gesundheitskarte (eGK)*Akzeptierte Dateitypen: jpg, tiff, png, jpeg, Max. Dateigröße: 2 MB. Vorversicherung Wo waren Sie zuletzt krankenversichert bzw. wo haben Sie gelebt?* Ich lebe in Deutschland Ich reise aus dem Ausland ein Ich reise aus dem folgenden Land ein:*Ich bin / war* gesetzlich versichert familienversichert privat versichert im Ausland versichert nicht versichert Name der Vorkasse (GKV)*Name der Vorkasse*Name der Vorkasse (PKV)* BeschäftigungsartIhr BFD / FSJIhre Ausbildung / FSJIhr Studium / FSJIhr FSJIhre BeschäftigungIch habe / werde meinen Arbeitgeber wechseln.* Nein Ja Beschäftigungsbeginn seit / ab* TT Punkt MM Punkt JJJJ Ausbildungsbeginn seit / ab* TT Punkt MM Punkt JJJJ Name der Einsatzstelle*Postleitzahl der Einsatzstelle*Ort der Einsatzstelle*Straße + Hausnummer der Einsatzstelle*Name des Arbeitgebenden*Postleitzahl des Arbeitgebenden*Ort des Arbeitgebenden*Straße + Hausnummer des Arbeitgebenden*Name der zuständigen Agentur für Arbeit oder des JobcenterName der HochschuleName der zuständigen Agentur für Arbeit oder des JobcenterAnschrift der HochschuleName des RentenversicherungsträgersIch verdiene* Weniger als 6.450€ Brutto monatlich Mehr als 6.450€ Brutto monatlich Ich bin an der Firma beteiligt* Ja Nein Ich bin mit meinem Arbeitgeber verwandt oder verschwägert* Ja Nein Ich bin zurzeit arbeitsunfähig* Ja Nein Ich bin beschäftigt und übe zusätzlich eine selbstständige Tätigkeit aus* Ja Nein Ich habe Bundesfreiwilligendienst oder ein FSJ geleistet* Ja Nein Von* TT Punkt MM Punkt JJJJ Bis* TT Punkt MM Punkt JJJJ Ich möchte meine Beiträge auf folgende Weise bezahlen: Die fälligen Beiträge sollen abgebucht werden Die fälligen Beiträge werde ich jeweils ein Semester im Vorraus überweisen. Ich möchte per Dauerauftrag zahlen. Ich beantrage die Befreiung der Krankenversicherungspflicht (wir werden Ihnen dann ein entsprechendes Formular zukommen lassen). Falls Versicherungspflicht als Student vorliegt / eintritt, soll die Mitgliedschaft bei der BKK Diakonie durchgeführt werden. Ja Tag der Einschreibung / Rückmeldung* TT Punkt MM Punkt JJJJ Beginn des Studiums* TT Punkt MM Punkt JJJJ Laufende Semesterzahl*Bitte gib eine Zahl von 1 bis 500 ein.Das 30. Lebensjahr wird / wurde überschritten, weil familäre oder persönliche Gründe vorlagen (z.B. Zugangsvorraussetzungen über den 2. Bildungsweg, Erkrankung, Geburt eines Kindes, Wehrdienst, Zivildienst, etc.) Ja Nein Bitte Grund angeben*Mandat für das SEPA-BasislastschriftverfahrenZustimmung zum SEPA-Basislastschriftverfahren Ich ermächtige die BKK Diakonie, die Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Gleichzeitig weise ich mein Kreditinstitut an, die von der BKK Diakonie auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Name (Kontoinhaber)IBANName des KreditinstitutsDieses SEPA-Lastschrift-Mandat gilt für folgendes Beitragskonto (falls vom Kontoinhaber abweichend):Name, VornameGeburtsdatum TT Punkt MM Punkt JJJJ Anschrift Haben Sie ein eigenes Einkommen?* Ja Nein Mein durchschnittliches monatliches Brutto-Einkommen beträgt zur Zeit in Euro*Art des Einkommens (z.B. Arbeitsentgelt, Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, etc.)*Bitte geeignete Nachweise beifügen (z.B. Lohnabrechnung)Max. Dateigröße: 2 MB. Wurden Ihnen die BKK Diakonie empfohlen (Mitglieder werben Mitglieder)?Ich wurde von einem Mitglied geworben* Ja Nein Name oder die Versichertennummer meines Werbers ist*Ich bin von einem Partner*in des Versicherer im der Kirche vermittelt worden?* Ja Nein Name der vermittelnden Person / VRK Agenturbüro Möchten Sie Ihre Familie mitversichern?Haben Sie Kinder?* Nein Ja Haben Sie Angehörige, die Sie mitversichern möchten?* Nein Ja Wir leiten sie im Anschluss an das Formular "Fami" weiter Zusammenfassung Ihrer Angaben:{all_fields}Datenschutzhinweis Damit wir die Feststellung des Versicherungsverhältnisses und der Mitgliedschaft einschließlich der für die Anbahnung eines Versicherungsverhältnisses erforderlichen Daten nach § 284 Abs. 1 Nr. 1 SGB V rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken erforderlich. Allgemeine Informationen zum Datenschutz, zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter Datenschutzbestimmungen.Einwilligungserklärung* Ich bin damit einverstanden, dass die BKK Diakonie meine angegebenen Daten verarbeitet und verwendet, um mich bei Rückfragen zur Herstellung der Mitgliedschaft per E-Mail oder Telefon zu kontaktieren. Diese Einwilligung ist freiwillig und ich kann sie jederzeit widerrufen. Meldung an Ihren Arbeitgeber* Ich bin damit einverstanden, dass Sie meinen Arbeitgeber über den Beginn meiner Mitgliedschaft informieren. Sofortiges Wahlrecht* Ich bin damit einverstanden, dass bei Nichtzustandekommen des sofortigen Wahlrechts (z.B. bei Bestehen einer Bindungsfrist bei meiner bisherigen Krankenkasse) der Übergang in das Kündigungsverfahren (Kündigungsfrist 2 Kalendermonate) von Ihnen eingeleitet wird. Captcha Sie haben FragenGerne helfen wir Ihnen weiter 0521 329876 - 120 *protected email* Alle mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
